Blocs facettaires
Un bloc facettaire est un geste semi-invasif réalisé sous guidage par radioscopie. Malheureusement, le terme "bloc facettaire" est généralement utilisé pour deux techniques complètement différentes: a) le bloc des 2 nerfs innervant l'articulation facettaire (bloc branches médianes), b) l'injection intra-articulaire de la facette.
Indications:
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Diagnostique: Les blocs facettaires effectués correctement ont un effet très localisé (pratiquement pas d'effet sur les segments adjacents et pas ou très peu d'effet systémique). Cette spécificité spatiale permet de tester l'origine présumée de la douleur. Ceci est particulièrement utile lors d'atteintes multisegmentaires comme cela est fréquemment le cas pour la colonne cervicale.
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Thérapeutique: Dans certaines situations, les blocs facettaires intra-articulaires ont un effet thérapeutique. Par exemple, cela peut permettre à un kyste du ligament jaune de se vider, à une hernie discale de régresser (augmenterait la déshydratation de la hernie, mais cela est controversé) ou à une véritable arthrite de guérir. Les blocs facettaires de type bloc de branches médianes n'ont pas de vocation thérapeutique.
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Symptomatique: Dans la majorité des cas, le but principal est de réduire les douleurs. Les blocs facettaires de type bloc de branches médianes ont un effet principalement sur la douleur facettaire et sur la douleur référée du segment. Les blocs facettaires intra-articulaires ajoutent un effet sur la composante radiculaire.
Un cas particulier d'effet symptomatique est de faciliter la remusculation d'un segment lombaire. En effet, si un segment est "trop douloureux", il y a un réflexe protecteur qui empêche les muscles de ce segment de travailler. Dans ce cas, il est illusoire de vouloir muscler ce segment et quels que soient les efforts faits, il n'y aura pas réellement de remusculation du segment. Une façon de contourner le problème est de réaliser des blocs facettaires sur le segment concerné, ce qui va masquer la douleur et lever le réflexe protecteur du segment. Cela permettra en moyenne de muscler ce segment pendant 3 à 4 mois.
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Pronostique: Les blocs facettaires intra-articulaires peuvent donner une idée de la réversibilité d'une atteinte radiculaire. En effet, si une compression de nerf est devenue trop chronique, une partie ou l'entier de l'atteinte va devenir irréversible et le traitement de la cause de la compression n'entrainera pas d'amélioration significative.Nous donnons souvent un exemple analogique au patient: "Vous achetez un oreiller neuf et vous posez une grosse pierre dessus. Si vous enlevez la pierre après 2 jours, vous allez retrouver un oreiller tout neuf. Si vous enlevez la pierre après 6 mois, vous n'aurez certes plus la compression, mais la marque sur l'oreiller va rester.".
Cette IRM lombaire illustre bien le problème de l'atrophie musculaire segmentaire. La musculature normalement présente (image de droite - gris foncé) est remplacée par de la graisse (image de gauche - gris clair). Il s'agit de clichés pour deux niveaux adjacents chez la même patiente.
Dans ces situations, des blocs facettaires intra-articulaires du segment atteint peuvent faciliter considérablement la remusculation de ce segment.
Ce schéma illustre le rationnel des injections facettaires intra-articulaires pour le traitement d'hernies discales.
Avantages:
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Diffusion du médicament proche à la fois de la hernie et de la racine
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Effet prolongé car l'espace intra-articulaire n'est pas vascularisé
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Pas de risque d'injection intra-thécale ou intra-vasculaire en cas d'utilisation de stéroïdes à forme dépôt
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Pas d'effet volumique dans le canal rachidien
Blocs facettaires lombaires intra-articulaires
Schémas représentant le site d'injection facettaire intra-articulaire pour la colonne lombaire.
Ce schéma simplifié représente une coupe axiale lombaire en illustrant les éléments anatomiques les plus importants pour les blocs facettaires:
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Racine nerveuse
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Ligament jaune
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Fente articulaire
Anatomie lombaire - Schéma du chien:
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L'oeil correspond au pédicule
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L'oreille correspond à la facette supérieure
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Le cou correspond à l'isthme
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La patte avant correspond à la facette inférieure
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La patte arrière correspond à l'apophyse épineuse
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Le corps correspond à la lame
Les blocs facettaires lombaires sont les plus fréquents. Ils sont réalisés dans une salle dédiée au traitement de la douleur ou dans un bloc opératoire. Notre salle d'antalgie répond aux critères de salle d'opération niveau 1 et est en pression positive afin de diminuer le risque d'infection. Toutes les infiltrations sont réalisées sous sédation avec l'aide d'un anesthésiste.
Technique:
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Position: Le patient est en decubitus ventral ("à plat ventre"). Nous utilisons une table d'opération motorisée avec un plateau en carbone car cela permet de mieux positionner le patient sans interférer avec le repérage par radioscopie.
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Préparation: Le dos du patient est désinfecté largement et champé de façon similaire à une opération pour une stérilité optimale.
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Repérage: Le repérage radioscopique est maintenant effectué avec une radioscopie Siemens Cios à capteur plan ce qui permet une meilleure définition de la cible en augmentant la zone visualisée tout en réduisant la déformation géométrique. Les images de la radioscopie sont répétées sur des écrans muraux géants pour éviter tout angle mort durant les procédures et améliorer le confort visuel de l'opérateur. Un mode pulsé est utilisé pour des motifs de radioprotection.
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Positionnement de la radioscopie: La fente articulaire est visible de façon optimale avec un angle coronal qui varie en fonction du niveau visé. Cet angle est d'environ 30 degrés en L5-S1 pour être pratiquement nul en L1-L2. Cet angle est obtenu en combinant l'angle de la radioscopie et la bascule latérale de la table d'opération (tilt). L'angle sagittal peut aussi être adapté en fonction du niveau et de la lordose lombaire. Ces angles ne sont pas forcément symétriques entre la gauche et la droite !
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Aiguille: Une aiguille dédiée à ce genre d'application est utilisée. Elle présente plusieurs avantages: un biseau court, ce qui limite le risque de fuite du médicament et de pénétration intempestive de l'os ou du cartilage; un tuyau connecté sans raccord avec une lumière très petite pour limiter l'espace mort et une souplesse permettant un guidage plus aisé. Nous utilisons principalement 2 longueurs: 10 et 15 cm pour nous adapter à la morphologie du patient.
Bloc facettaire L4-L5 gauche: L'image de gauche montre bien la fente articulaire L4-L5 grâce à une projection oblique à environ 30 degrés. L'image du centre montre l'aiguille dans la partie crânienne de la fente articulaire L4-L5. L'image de droite montre l'arthrographie L4-L5 avec une fente articulaire fine.
Bloc facettaire L3-L4 droite: L'image de gauche montre bien la fente articulaire L3-L4 grâce à une projection oblique à environ 30 degrés. L'image du centre montre l'aiguille dans la partie crânienne de la fente articulaire L3-L4. L'image de droite montre l'arthrographie L3-L4 avec une fente articulaire très fine.
